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Nutri-Score y recomendaciones nutricionales de salud pública: objetivos complementarios y sinérgicos

Entre los determinantes de las enfermedades crónicas hoy más difundidas en Europa (obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, ciertos tipos de cáncer,…), la alimentación desequilibrada se considera uno de los principales factores de riesgo, y sobre todo un determinante sobre el que es posible actuar. A fin de hacer frente al costo humano, social y económico cada vez mayor que supone el aumento de la incidencia de estas enfermedades crónicas, en muchos países se han establecido políticas nutricionales para mejorar la alimentación y el estado nutricional de la población. Una de las principales acciones implementadas en estas estrategias gubernamentales es la difusión de guías alimentarias que contienen las recomendaciones nutricionales de salud pública para aportar a los consumidores consejos sobre el consumo de los principales grupos alimentos y promover los comportamientos más favorables a la salud. Más recientemente, se ha destacado el interés de los logotipos nutricionales destinados a ser colocados en la parte delantera de los envases de los alimentos, considerados hoy herramientas eficaces para informar a los consumidores sobre la calidad nutricional de los alimentos en el momento de su compra. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda preferentemente la implantación de logotipos nutricionales de tipo interpretativo que ofrecen a los consumidores un medio simple y rápido de evaluar el contenido nutricional de los alimentos.

Entre los diferentes logotipos interpretativos existentes, está el Nutri-Score, desarrollado inicialmente en Francia, y adoptado también en Bélgica, España, Alemania, Suiza, Países Bajos y Luxemburgo. El Nutri-Score es un logotipo sintético, gradual, basado en colores (cinco colores) que indica la calidad nutricional global de los alimentos evaluada basándose en un sistema de perfil nutricional que tiene en cuenta sus composiciones nutricionales. Incluye en su cálculo el contenido de elementos considerados desfavorables desde el punto de vista nutricional y cuyo consumo debería ser limitado (energía, azúcares totales, ácidos grasos saturados y sodio) y, por otra parte, los elementos favorables al consumo (fibras, proteínas, frutas, hortalizas, leguminosas, frutos secos y aceite de oliva, de colza y de nuez).

Entre los interrogantes expresados sobre los etiquetados nutricionales simplificados y, en particular  sobre Nutri-Score, uno se refiere específicamente a su capacidad para aliñarse  perfectamente con las recomendaciones nutricionales de salud pública. Aunque la adecuación de Nutri-Score parece globalmente razonable y, aunque puede ser mejorada en algunos puntos específicos, es poco probable que sea posible una concordancia del 100 %. Esto no es específico de Nutri-Score, es cierto para todos los logotipos nutricionales. Esto se explica por el hecho de que las recomendaciones nutricionales (como se dan a conocer en las guías alimentarias) y los logotipos nutricionales representan la expresión de dos tipos diferentes de información nutricional cuyos principios de desarrollo difieren por varias razones. Para comprender el papel respectivo de las recomendaciones nutricionales y de los logotipos nutricionales, así como la complementariedad y la sinergia entre estos dos instrumentos de salud pública, es indispensable tener en cuenta las diferencias existentes en sus objetivos y la forma en que pueden y deben ser coordinados.

¿Cuáles son los objetivos de las recomendaciones nutricionales de salud pública (las guías alimentarias)?

Las recomendaciones nutricionales de salud pública proporcionan el marco general de una alimentación sana, que resulta del consumo de una combinación de alimentos, tanto en cantidad como en calidad. Estas recomendaciones aportan a los consumidores consejos prácticos sobre lo que se considera una alimentación saludable, proporcionando informaciones generales sobre el consumo de grandes grupos de alimentos (frutas y hortalizas, leguminosas, frutos secos, productos lácteos, carnes, grasas añadidas, productos azucarados, etc.). Estas informaciones permiten ayudar a los consumidores a identificar los grupos de alimentos que deberían fomentar o limitar su consumo. Para algunos de estos grupos de alimentos se recomienda una frecuencia de consumo cuantitativa, por ejemplo, «al menos 5 frutas y hortalizas al día», «pescado dos veces a la semana», «un puñado de frutos secos sin sal al día»… Para otros, se trata de consejos cualitativos, por ejemplo, «limitar el consumo de sal, azúcar o grasas», «favorecer los cereales completos», «privilegiar las grasas vegetales con respecto a las grasas animales», «limitar los alimentos ultraprocesados», «consumir más bien alimentos frescos o mínimamente procesados, preparados en casa».

¿Cuáles son los objetivos de un logotipo nutricional como Nutri-Score?

 Nutri-Score tiene dos objetivos principales: 1) animar a los consumidores a realizar una elección más saludable en el momento de su compra y 2) incitar a los industriales del sector agroalimentario a reformular sus productos para tender hacia alimentos menos salados, menos dulces y menos grasos, más ricas en fibras… Para facilitar la elección de los consumidores, Nutri-Score aspira a proporcionarles información que les permita, sobre una base relativa,  comparar fácilmente la calidad nutricional de los alimentos lo que constituye un punto fundamental para guiar sus elecciones en el momento de la compra. Nutri-Score no inventa nada. Simplemente resume, de forma sintética y fácilmente comprensible para todos, los elementos de la composición nutricional de los alimentos que aparecen en la declaración nutricional obligatoria que figura (de forma incomprensible) en el dorso de los envases.

Si el objetivo de Nutri-Score es permitir a los consumidores comparar la calidad nutricional de los diferentes alimentos, esta comparación sólo tiene sentido si se refiere a alimentos que el consumidor tiene realmente que comparar en el momento de sus compras o de sus consumos. Una vez más, cabe recordar que Nutri-Score permite comparar la calidad nutricional de:

  1. los alimentos pertenecientes a la misma categoría, como, por ejemplo, dentro de los cereales para el desayuno poder comparar los mueslis versus los cereales chocolatados versus los cereales rellenos de chocolate, o dentro del grupo de las galletas, comparar las galletas con frutas a las galletas chocolatadas; o la lasaña con carne con la lasaña con salmón o con la lasaña con espinacas; o diferentes platos de pasta, diferentes tipos de pizzas o diferentes tipos de bebidas (agua, zumos de frutas, bebidas a base de frutas, refrescos, etc.),
  2. del mismo alimento pero propuesto por diferentes marcas (p. ej., comparar los cereales rellenos con chocolate de una marca con su «equivalente» de otra marca; o galletas de chocolate de diferentes marcas,…),
  3. alimentos pertenecientes a diferentes categorías, siempre que se utilicen o consuman en condiciones similares (por ejemplo, para el desayuno, como entrantes o como postre), y que se encuentran a menudo en las mismas estanterías de los supermercados: yogures vs cremas de postre; cereales de desayuno vs galletas, pan, tostadas o pasteles…

Complementariedad entre las recomendaciones nutricionales de salud pública y el logotipo nutricional, teniendo en cuenta sus especificidades respectivas

Las recomendaciones nutricionales se hacen para ayudar a los consumidores a adoptar una alimentación sana. Si es posible caracterizar una alimentación como «sana» o «malsana» en función de su asociación con el riesgo de diversas patologías, como los cánceres, las enfermedades cardiovasculares o la diabetes de tipo 2, no ocurre lo mismo con los alimentos específicos. En efecto, ningún alimento puede considerarse nocivo o tóxico como tal, al igual que ninguno puede considerarse una panacea universal, aunque se puede reconocer que algunos tienen composiciones nutricionales más favorables que otros. Es la combinación de los grupos de alimentos dentro de una alimentación global que permite definirla como sana o malsana. Contrariamente a las recomendaciones nutricionales que se refieren a grupos genéricos de alimentos y a la alimentación global, los logotipos nutricionales evalúan el valor nutricional de los alimentos específicos. Por eso Nutri-Score no clasifica los alimentos como «sanos» o «malsanos» en valor absoluto. Tal finalidad para un logotipo nutricional sería discutible ya que el carácter absoluto de salud de un alimento depende de la cantidad consumida y de la frecuencia de su consumo, pero también del equilibrio alimentario global de los individuos (sabiendo que el equilibrio nutricional global no se logra con el consumo de un solo alimento, ni en una comida, ni siquiera en un día…).

Además, incluso dentro de los grupos de alimentos que son objeto de recomendaciones nutricionales de salud pública, los alimentos específicos que los constituyen presentan una gran variabilidad en términos de composición, especialmente cuando se considera la gama de alimentos industriales. Por ejemplo, el pescado se puede comprar crudo, enlatado, ahumado, empanado, picado,… Todas estas formas de pescados se encuentran en las recomendaciones nutricionales del grupo genérico «Pescados». Sin embargo, estas diversas formas de pescados tienen composiciones nutricionales muy diferentes. A título de ejemplo, el salmón (como otros pescados grasos), según su forma de venta, puede no contener sal (si es fresco) o contener hasta 3-4 g de sal por 100 g si es ahumado (lo que corresponde de 1/2 a 2/3 de la ingesta diaria máxima recomendada para la sal).

El Nutri-Score permite objetivar estas diferencias en la composición nutricional por lo que proporciona información de interés: el salmón fresco está clasificado A, el salmón en conserva clasificado B y el salmón ahumado es D (figura 1). Esta información es especialmente útil para los consumidores, ya que las recomendaciones nutricionales incitan a comer pescado y, en particular, pescado graso, sin dar más detalles. «Comer salmón, arenque o sardinas» forma parte de las recomendaciones nutricionales, pero este mensaje no da información sobre las diferencias nutricionales de las diversas formas existentes de estos pescados. Por lo tanto, Nutri-Score es realmente complementario a las recomendaciones nutricionales de salud pública. Comer pescado es la recomendación principal. Pero Nutri-Score la complementa ayudando a los consumidores a ajustar fácilmente la cantidad y frecuencia de consumo de los diferentes tipos de pescado en función de su calidad nutricional. Esta situación se repite en todos los grupos de alimentos que son objeto de recomendaciones genéricas.

0,1 g sal/100g                                             1,2 g sal/100g                                         3g sal/100g

Figura 1. Clasificación de los diferentes tipos de salmón con Nutri-Score

De la misma forma, dentro de los grupos de alimentos cuyo consumo debe limitarse según las recomendaciones (por ejemplo, las chips, los postres azucarados, las galletas, las pizzas,…), también existe una gran variabilidad en la composición nutricional de los alimentos específicos que lo constituyen, en términos de contenido de sal, grasas saturadas, azúcar, calorías, fibras… (figura 2). Así que, aunque la recomendación genérica es limitar el consumo de estos productos que son – para la mayoría de ellos – salados y/o azucarados y/o grasos, Nutri-Score puede ayudar a los consumidores a identificar los productos que presentan la composición menos desfavorable, lo cual es útil para su elección.

Figura 2. Diferencias de calidad entre los productos de la misma categoría

El Nutri-Score también es interesante para mostrar a los consumidores las grandes diferencias que pueden existir en la calidad nutricional de productos alimentarios que tienen el mismo nombre (por ejemplo, entre las «pizzas con queso», las «galletas de chocolate» …) pero de marcas diferentes (figura 3). Aunque las recomendaciones nutricionales recuerdan que el consumo de estos productos (pizza, galletas de chocolate,…) se debe limitar globalmente, es importante permitir a los consumidores identificar dentro de estos alimentos la marca con una mejor calidad nutricional. Esta objetivación por parte de Nutri-Score podría animar a las empresas a reformular sus productos para posicionarse mejor que sus competidores en la escala del logotipo.

Figura 3: Diferencias de calidad nutricional entre productos similares de diferentes marcas

Hay que recordar, una vez más, que un Nutri-Score B o C para una pizza o cereales de desayuno o una galleta no significa que estos alimentos sean considerados sanos. Pero si los consumidores han decidido comer una pizza, cereales para desayunar o galletas, Nutri-Score les ayuda a elegir aquella o aquellos cuya  composición es la menos desfavorable (la mejor clasificada por Nutri-Score).

En relación con las recomendaciones nutricionales, otro punto que hay que tener en cuenta es la promoción de los alimentos sin procesar o poco procesados, y en particular los productos caseros, y el consejo de limitar los productos ultraprocesados industriales. Sin embargo, en el actual contexto alimentario europeo, el tiempo dedicado a cocinar y el uso de alimentos frescos o mínimamente procesados para preparar las comidas – en lugar de mezclar ingredientes industriales – tiende a disminuir. El análisis de las tendencias de la oferta alimentaria puesta a disposición de los consumidores destaca que los alimentos y los platos preparados y listos para consumir constituyen un mercado en pleno crecimiento. Teniendo en cuenta estas tendencias, Nutri-Score aparece como una estrategia complementaria para ayudar a los consumidores a elegir entre los múltiples alimentos industriales disponibles en el mercado, los que tienen una mejor calidad nutricional o los que son menos desfavorables desde el punto de vista nutricional. Nutri-Score es especialmente útil para las poblaciones que no pueden o no quieren cocinar a partir de productos frescos por falta de tiempo, interés o con recursos financieros limitados…

Es evidente que si los consumidores quieren consumir un bocadillo o una sopa de tomate, lo ideal es que ellos mismos los hagan con alimentos frescos e ingredientes de buena calidad nutricional y sin aditivos. Pero si por falta de tiempo, de ganas o de recursos deciden comprar un bocadillo industrial ya preparado o una sopa industrial, es preferible que elijan los de mejor calidad nutricional (o la opción menos mala), ¡lo cual Nutri-Score les permite reconocer!

Coherencia global entre Nutri-Score y las recomendaciones nutricionales y poder discriminatorio de Nutri-Score

La distribución de la puntuación que sustenta al cálculo del Nutri-Score (FSAm-NSP), que se basa en el perfil nutricional (Nutrient Profiling System o NPS) establecido por la UK Food Standard Agency (FSA) y modificado por el Alto Consejo de la Salud Pública francés, ha sido objeto de análisis realizados en varias bases de datos sobre la composición de los alimentos. Particularmente, se realizó un estudio en 13 países (Francia, Bélgica, España, Alemania, Suiza, Italia, Reino Unido, Países Bajos, Suecia, Austria, Finlandia, Polonia y Portugal) https://nutriscore.blog/2021/01/29/ability-of-the-front-of-pack-nutrition-label-nutri-score-to-discriminate-nutritional-quality-of-food-products-in-13-european-countries-and-consistency-with-nutritional-recommendations-austria-belgiu/

La clasificación por el Nutri-Score de los diferentes grupos alimentarios muestra la existencia de una coherencia global con las recomendaciones nutricionales (figura 4): la mayoría de los alimentos que contienen principalmente frutas y hortalizas se clasifican en A o B, mientras que la mayoría de los productos azucarados están clasificados D o E. Esta coherencia se encuentra también en el seno mismo de otros grupos de alimentos: en el grupo de las féculas, las leguminosas, las pastas y el arroz están sistemáticamente mejor clasificados que los cereales del desayuno; en el grupo de los productos lácteos, la leche y el yogur están mejor clasificados que el queso. Respecto a los platos compuestos, existe una gran variabilidad en la calidad nutricional de los productos que entran en esta categoría. En cuanto a las bebidas, mientras que la mayoría de los zumos de frutas están clasificados como C, los refrescos son E, y sólo el agua está clasificada como A, lo que concuerda con las recomendaciones nutricionales.

Para ayudar a los consumidores a tomar conciencia de las diferencias de calidad nutricional que pueden existir entre los alimentos y permitir así las comparaciones entre ellos, es importante para un logotipo nutricional, como el Nutri-Score, que posea un buen poder discriminatorio, es decir, que Nutri-Score permita en cada grupo alimentario caracterizar una cantidad suficiente de categorías. Los análisis de las bases de datos alimentarias muestran que, para todos los alimentos comercializados en todas las categorías de alimentos (para todos los países estudiados), la variabilidad de la composición alimentaria está perfectamente bien detectada por el Nutri-Score: los alimentos se clasifican por Nutri-Score en al menos 3 categorías para todos los grupos alimentarios, así como para los subgrupos de alimentos de cada grupo (Figura 4).

Figura 4: Clasificación de los diferentes grupos de alimentos mediante Nutri-Score

Necesidad de una estrategia de comunicación/educación para informar sobre la complementariedad entre las recomendaciones nutricionales y el Nutri-Score

En total, la concordancia de Nutri-Score con las recomendaciones nutricionales de salud pública parece globalmente coherente para una gran mayoría de los alimentos presentes en el mercado alimentario. Debido a la gran variabilidad de la calidad nutricional dentro de las categorías de alimentos a promover y de las categorías de alimentos a limitar, Nutri-Score proporciona informaciones adicionales para orientar a los consumidores hacia alimentos con una mejor composición nutricional (conteniendo menos nutrientes desfavorables y/o más elementos favorables). Aunque puede haber algunos errores de clasificación (que podrán  resolverse, como como está previsto a nivel europeo, mediante pequeñas modificaciones de los componentes del algoritmo), Nutri-Score aparece como una herramienta perfectamente complementaria a las recomendaciones nutricionales de salud pública. Sin embargo, para evitar confusiones o errores en la comprensión, es indispensable establecer una comunicación adaptada recordando a la población cómo debe utilizarse cada una de estas informaciones. En  la práctica, para los consumidores: 1) se aconseja seguir las recomendaciones nutricionales para alcanzar hábitos alimentarios globalmente sanos. Estas recomendaciones proporcionan guias sobre los grupos de alimentos genéricos que deben promoverse o limitarse, las frecuencias de consumo de estos grupos de alimentos, cuando se especifican, y el hecho de privilegiar los alimentos frescos y mínimamente procesados, la preparación casera y reducir los ultraprocesados; y 2) dentro de estos grupos, para los alimentos que están preenvasados, es aconsejable utilizar el Nutri-Score para elegir los que tienen una mejor calidad nutricional, dentro de la categoría o entre las marcas y así adaptar la cantidad/frecuencia de consumo de los alimentos.

Las recomendaciones nutricionales de salud pública son prácticamente las mismas en todos los países europeos (aunque sus estrategias de difusión pueden diferir). Por otra parte, Nutri-Score es universal y no puede variar según los países (en particular en la UE, donde la libre circulación de mercancías prohíbe las diferencias en el mercado único). En cambio, las estrategias de comunicación y educación sobre cómo utilizar las recomendaciones nutricionales y el Nutri-Score deben adaptarse a los diferentes contextos culturales, teniendo en cuenta las especificidades de los hábitos alimentarios. La comunicación y la educación sobre este tema deben movilizar a todos los actores concernidos: estructuras de nutrición y salud pública, nutricionistas y dietistas, profesionales de la salud, docentes, actores sobre el terreno…

Por supuesto, Nutri-Score (como todos los logotipos nutricionales)  no es perfecto al 100%. Por ejemplo, como ya se ha mencionado, no incluye la presencia de aditivos o pesticidas. Esto se debe a la imposibilidad, habida cuenta de los conocimientos científicos actuales, de desarrollar un indicador sintético que cubra todas las dimensiones de la salud de los alimentos. Sin embargo, la acumulación de numerosos estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales proporciona un nivel documentado y sólido de pruebas del impacto sobre la salud de varios componentes nutricionales (nutrientes/alimentos). Es el caso de la sal, el azúcar, la fibra dietética, etc., es decir, los elementos incluidos en el Nutri-Score. Para las demás dimensiones, en particular las relativas a los aditivos alimentarios, a los compuestos neoformados o a los contaminantes (plaguicidas, antibióticos, disruptores endocrinos, etc.), existen hipótesis fuertes sobre su impacto en la salud, pero los niveles de evidencia son todavía limitados (sobre todo debido a la ausencia hasta la fecha de estudios a largo plazo sobre el hombre). Si se demuestra que los aditivos presentan un riesgo para la salud, no se debe advertir de su presencia en los alimentos, sino prohibirlos por completo.
La investigación en salud pública y nutrición trabaja activamente en estas problemáticas y sin duda aportará elementos adicionales en los próximos años que podrán servir para la optimización del Nutri-Score, una vez que el nivel de prueba suficiente se haya alcanzado. Pero hasta ahora, es imposible ponderar la contribución relativa de cada dimensión salud con el fin de proporcionar una nota sintética que sería idealmente predictiva de un nivel de riesgo global para la salud.

Así que en el marco de una política nutricional de salud pública eficaz, es importante recomendar a los consumidores que elijan alimentos con los mejores Nutri-Scores, sin aditivos o con la menor lista de aditivos posible (información visibles en la lista de ingredientes), y preferir los alimentos frescos no procesados o mínimamente procesados y, si es posible, para los alimentos vegetales los alimentos orgánicos con un logotipo de certificación. Ya se está trabajando para asociar un signo gráfico asociado a Nutri-Score que permita a los consumidores reconocer si un alimento es ultraprocesado.

Aunque Nutri-Score tiene límites inherentes a todos los logotipos nutricionales, y aunque algunos puntos se mejorarán sobre la base de argumentos científicos y de salud pública en su futura actualización, es importante recordar que, en su forma actual, su algoritmo ha sido validado científicamente. Varios estudios prospectivos de cohorte en muestras muy amplias de población han demostrado que está asociado, a nivel individual, con la sobrevenida de diferentes enfermedades crónicas  relacionadas con la nutrición (cánceres, enfermedades cardiovasculares, obesidad, síndrome metabólico,…). La validación del sistema de los perfiles nutricionales en el que se basa el Nutri-Score y la demostración de la eficacia de su formato gráfico sobre la calidad nutricional de la cesta de la compra justifica plenamente su implementación en los envases de alimentos en sinergia con las recomendaciones nutricionales genéricas. Esto es importante, porque en ausencia de información comprensible sobre la calidad nutricional de los alimentos, el consumidor está a la merced del marketing de las empresas alimentarias que utilizan estrategias diferentes (publicidad, evocaciones sutiles sobre los envases, …) con el fin de aumentar el consumo de determinados productos que deben limitarse desde el punto de vista de la salud pública. Además, la creciente demanda de alimentos sanos por parte de los consumidores obliga a la industria a responder inundando el mercado de alimentos industriales muy marcados con alegaciones haciendo referencia a propiedades saludables y nutricionales que dificultan a los consumidores su evaluación  de forma adecuada e independiente. Teniendo en cuenta estas tendencias, Nutri-Score aparece como una ayuda real para los consumidores en la elección de alimentos más favorables desde el punto de vista nutricional y de la salud, en sus puntos de compra en complemento a las recomendaciones nutricionales.

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Chantal Julia, Manon Egnell, Pilar Galan, Morgane Fialon, Mathilde Touvier, Serge Hercberg

Sorbonne Paris Nord University, Inserm U1153, Inrae U1125, Cnam, Nutritional Epidemiology Research Team (EREN), Epidemiology and Statistics Research Center – University of Paris (CRESS), Bobigny, France

Public Health Department, Paris-Seine-Saint-Denis University Hospitals (AP-HP), Bobigny, France