Los profesionales y académicos de salud pública y de la nutrición llevamos muchos años trabajando en el ámbito de la prevención de las enfermedades crónicas. Desde hace un tiempo el tema del etiquetado frontal en general, y del Nutri-Score en particular, está siendo motivo de debate. Las opiniones, comentarios y críticas científicamente fundamentadas son escuchadas con el objetivo de mejorar las conclusiones de nuestros trabajos de investigación o las medidas de salud pública que podrían derivarse. Esta es la base del debate científico y de salud pública de la que participamos con placer.
Como investigadores trabajamos desde hace más de 30 años en el campo de la investigación epidemiológica y con responsabilidades en la coordinación científica de grandes estudios de cohorte (SUVIMAX, NutriNet Santé, PREDIMED-PLUS …), cuyos resultados han permitido servir de base para modificar las guías clínicas y para proponer medidas de salud pública que orienten a nivel nacional las políticas públicas. Aceptamos con interés el debate científico. Sin embargo, el debate debe reposar sobre bases realmente científicas y no debe estar dictado por razones de defensa de intereses comerciales. De lo contrario, seria propio de los lobbies especialmente del sector agroalimentario con una interpretación parcial utilizando un discurso pseudo-científico tomando de la ciencia sólo lo que les conviene. Tampoco debe reposarse en razones ideológicas o sectarias, como se puede ver en las redes sociales, con la voluntad de ganar más « likes » o “followers”, a menudo, atraídos por discursos « anti-todo ».
En todos los ámbitos de la salud pública (tabaco, alcohol, alimentación, etc.) estamos acostumbrados a los intentos de desestabilización por parte de algunos industriales que utilizan como estrategia, argumentos pseudo-científicos para arrojar duda sobre la ciencia y así tratar de bloquear o retrasar las medidas de salud pública que molestan. Desde hace algunos años, los medios de comunicación y las redes sociales permiten a todos, especialistas o no del ámbito en cuestión, expresarse y comunicar su opinión sin tener legitimidad para hacerlo.
La salud y la alimentación fomentan numerosos debates apasionados. Aunque no siempre muy científicos, estos debates que aparecen en las redes sociales permiten a los científicos, escuchar las cuestiones que se plantea el ciudadano de a pie y la forma en que en general percibe las medidas de salud pública. Es importante este conocimiento, porque después de todo, los científicos proponemos las medidas de salud pública para mejorar su salud. Asimismo, también es importante que como profesionales estemos en contacto con la población, incluso en primera línea para responder a las preguntas del público en general, consumidores o pacientes… Así pues, en este sentido, el papel de las redes sociales es de gran utilidad para los científicos encargados de elaborar las medidas de salud pública. Esto conlleva tomar en cuenta la opinión de los usuarios y de los profesionales para mejorar las medidas propuestas o la comunicación que debe hacerse en torno a estas medidas. Muchos profesionales de la salud, y especialmente de la nutrición y dietética, se expresan sobre las medidas de prevención de las enfermedades prevenibles con la alimentación. ¡Y esto es algo muy importante!
El logotipo de información nutricional Nutri-Score ha sido desarrollado en Francia por un equipo de investigación universitario (Universidad Sorbona Paris Cité, Paris 13) vinculado al Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) y al Institut National de la Recherche Agronomique (INRAe).
Como cabía esperar, Nutri-Score fue primero objeto de numerosas críticas por parte de todos los industriales desde su aparición oficial en enero de 2014 (informe oficial remitido a la entonces Ministra de Sanidad). Como cabía esperar, el equipo de investigadores también fue objeto de diferentes ataques. Basta con hacer un poco de historia para ver que actualmente, lo mismo está sucediendo con el Nutri-Score en España.
Cuando el logotipo fue propuesto en Francia en enero del 2014, absolutamente ninguna empresa agroalimentaria era favorable al mismo. Todos condenaban a Nutri-Score basándose en argumentos pseudo-científicos: “es estigmatizador”, “es reductor”, “simplista”, “falso”, “incompleto”, “peligroso”, etc. De hecho, todas las empresas pidieron el abandono de Nutri-Score y apoyaron la voluntad de permanecer solamente con la información nutricional en la parte posterior de los alimentos o incluso, propusieron un formato gráfico incomprensible (los “Reference Intakes”).
Durante 4 años, particularmente los grandes grupos de presión, hicieron todo, o casi todo, para impedir que se aplicase esta medida de salud pública. Incluso asistimos, en marzo del 2017 a la propuesta por seis grandes multinacionales (el “Big6″) de la industria agroalimentaria (Coca Cola, Pepsi, Nestlé, Mars, Unilever, Mondelez) que se asociaron para promover un nuevo logotipo: el «Evolved Nutrition Label» y que, sin sorpresa, beneficiaba a sus productos.
Afortunadamente, los diferentes actores de la sociedad se movilizaron para convencer y demostrar el interés de Nutri-Score: científicos, profesionales de la salud y consumidores impulsando acciones ciudadanas, peticiones y múltiples expresiones en los medios de comunicación. La presión de los consumidores y de la sociedad civil, así como los trabajos científicos publicados consiguieron que algunas de estas grandes multinacionales reconsideraran su posicionamiento y acabaran por adherirse a esta medida de salud pública que inicialmente rechazaban.
La presión social y los trabajos científicos terminaron por dar sus frutos logrando doblegar a algunos de los grandes grupos que dentro o fuera del Big 6 se oponían fuertemente a Nutri-Score (primero Nestlé (noviembre, 2019) y luego Kellogg’s (enero, 2020. Acogemos con satisfacción que finalmente estas grandes multinacionales hayan aceptado incluir Nutri-Score en sus productos, especialmente porque sus marcas y tipo los productos que comercializan no siempre son los mejores clasificados en la escala Nutri-Score. En cambio, otras grandes multinacionales como Coca-Cola, Ferrero, Mars, Mondelez, Unilever, Kraft, General Mills y muchas otras empresas continúan rechazando Nutri-Score y siguen negando la evidencia de la ciencia en pro de la salud pública y la demanda de transparencia que reclaman las asociaciones de consumidores. Además de esta demanda de las organizaciones de consumidores, la BEUC en Europa; la OCU y la CECU en España y todas las asociaciones de consumidores francesas piden no solo la aplicación de Nutri-Score sino que sea obligatorio en toda Europa.
Existen artículos científicos publicados que muestran claramente el lobby activo y las maniobras utilizadas para torpedear el sistema Nutri-Score, y además existe de forma documentada también la muestra de cómo se logró doblegar a las empresas que luchaban contra él. No obstante, este intento de derribo continúa activo por parte de muchísimas empresas actualmente. ¡Es por ello que es sorprendente oír o leer a algunos comentaristas afirmar que Nutri-Score «hace el juego» a los industriales ya que favorecería los alimentos ultraprocesados que estos industriales fabrican! Deberían preguntar a estas multinacionales o aquellas pequeñas empresas que fabrican esencialmente alimentos malsanos ¿por qué continúan luchando tan violentamente contra Nutri-Score?
Si finalmente Nestlé, Danone o Kellogg’s, después de varios años de lucha difícil acabaron por aceptar Nutri-Score y doblegarse bajo la presión de la ciencia y de la demanda de los consumidores, hay que alegrarse, y considerar que, por una vez, ¡es una victoria de la salud pública! Es suficientemente raro como para señalarlo, y anima a redoblar los esfuerzos para presionar a otras empresas que todavía se niegan a añadir el NutriScore en sus envases.
La cuestión planteada sobre los alimentos clasificados como ultraprocesados, su lugar en la alimentación y sus consecuencias sobre la salud es una cuestión científica real que también se plantean los verdaderos científicos de forma serena y sin voluntad de polémica. Del mismo modo, otro motivo de preocupación de los científicos que trabajamos en el ámbito de la epidemiologia nutricional, es por ejemplo el riesgo para la salud asociado al uso de pesticidas o cómo lograr el consumo de más alimentos vegetales BIO (este punto se aborda menos actualmente en las redes sociales, pero está en la mesa de discusión en términos científicos).
Por tanto, no se puede culpabilizar a los equipos que han desarrollado Nutri-Score de no interesarse en estas cuestiones ya que han trabajado con el científico brasileño creador de la clasificación NOVA (Prof. Carlos Monteiro) y han publicado numerosos trabajos epidemiológicos que demuestran el posible efecto perjudicial sobre la salud de los alimentos clasificados como ultraprocesados, en particular sobre el riesgo de cáncer, enfermedades cardiovasculares u obesidad. Lo mismo sobre el interés del consumo de alimentos BIO. En este sentido, el equipo que desarrolló Nutri-Score ha demostrado en una cohorte de casi 69 000 personas, un riesgo inferior de desarrollar cáncer en aquellos consumidores de alimentos BIO en comparación a los consumidores de alimentos convencionales.
En numerosas ocasiones, se ha mencionado que Nutri-Score no integra los aditivos, el grado de transformación o los pesticidas. Esta crítica o limitación está plenamente asumida por los investigadores, pero cabe señalar que esta limitación no solo es propia del Nutri-Score sino de todos los logotipos nutricionales existentes. Esta limitación basada en los conocimientos científicos actuales, está ligada a la imposibilidad de desarrollar un indicador único y sintético que cubra el conjunto de todas estas dimensiones. Nutri-Score es un sistema de información nutricional que ha demostrado su utilidad para ayudar a los consumidores a orientar sus elecciones hacia alimentos de mejor calidad nutricional pero, de ninguna manera tiene la pretensión de ser un sistema informativo sobre la dimensión “salud” global de los alimentos, cubriendo además de la dimensión nutricional, las dimensiones sanitarias y medioambientales.
Sintetizar el conjunto de dimensiones de salud de los alimentos a través de un indicador único y fiable que pudiera predecir el riesgo de enfermar, es el sueño de todo profesional sanitario de nutrición y Salud Pública (y muy particularmente de los investigadores que suscriben este documento). Sin embargo, no es por casualidad o incompetencia, que ningún equipo de investigación o estructura de salud pública en el mundo, o comité de expertos independientes nacionales o internacionales, ni la OMS hayan podido diseñar tal indicador sintético. Esto puede explicarse por dos tipos de razones:
- El nivel de conocimientos y el grado de certeza de sus relaciones con la salud difieren según la dimensión de los alimentos que se considere. La acumulación de numerosos trabajos epidemiológicos, clínicos y experimentales permite considerar que existen para ciertos elementos nutricionales (nutrientes/alimentos) un nivel de evidencia documentada y sólida sobre sus consecuencias sobre el riesgo de enfermedades crónicas que va de “probable” a “convincente” en las clasificaciones internacionales. Para otras dimensiones y sobre todo las referentes a los numerosos aditivos, compuestos neo-formados o contaminantes (pesticidas, antibióticos, disruptores endocrinos) existen ciertas hipótesis sobre la salud, pero con niveles de evidencia científica muy distintos (particularmente en los estudios realizados en humanos).
- Una razón que deriva del punto uno, es la imposibilidad, hoy, de sospesar la contribución relativa de cada una de las dimensiones de un alimento sobre su riesgo sobre la salud, para poder concluir en una nota sintética que sería idealmente predictible del nivel de riesgo global. Ciertas aplicaciones on-line lo proponen, pero no poseen una base científica válida. Las limitaciones metodológicas son numerosas y todavía no solucionadas: magnitud precisa del riesgo atribuible a cada una de las dimensiones, a cada uno de los componentes potencialmente incriminados, efecto coctel potencial, etc. De hecho, calcular un índice único para caracterizar la calidad sanitaria global de un alimento que podría desembocar a un juicio, en lo absoluto (excelente, bueno, mediocre, etc.), no tiene suficientes bases científicas sólidas por lo que serían arbitrarias y subjetivas.
- Por último, en lo que respecta a los aditivos y los pesticidas, en caso de que se demuestren riesgos para la salud, la respuesta que debe aportarse desde el punto de vista de la salud pública, no es tanto la información al consumidor a través de un logotipo, si no la retirada de la cadena alimentaria del elemento en cuestión basado en principios de gestión de riesgos sanitarios. Por cierto, éste es el caso del controvertido aditivo E171, cuya retirada del mercado ha sido ya anunciada por las autoridades francesas.
Así que no podemos criticar a Nutri-Score (o a los otros logotipos como el semáforo inglés, las estrellas australianas, el sistema de advertencias chileno, etc.) por no cubrir en ellos los procesos de ultra-transformación de los alimentos. Se trata de una información importante que debe ser objeto de una comunicación complementaria.
La gran mayoría de alimentos ultra-transformados (a menudo ricos en azúcar, grasas, sal, con una elevada densidad energética) son clasificados adecuadamente en las categorías D o E del Nutri-Score. Lamentablemente, ésto es raramente citado en los artículos y blogs que evocan este punto. Sin embargo, como señalan algunos comentaristas en las redes sociales, hay una serie de casos en los que Nutri-Score puede plantear problemas de comprensión en relación con el proceso de transformación. Entre las posibles y reales fuentes de confusión se encuentra el caso de las bebidas con edulcorantes. No nos referimos a la comparación de la cola Zero con el aceite de oliva, ya que hemos explicado en numerosas ocasiones que Nutri-Score no proporciona información en valor absoluto sobre la calidad nutricional de los alimentos, sino que proporciona información en valor relativo con el fin de facilitar a los consumidores las comparaciones dentro de una misma familia de alimentos o la calidad nutricional de un mismo alimento de diferentes marcas. Y, en el caso de las comparaciones entre diferentes familias de alimentos, sólo tienen interés y significado si responden a una pertinencia, es decir, comparar alimentos que son «comparables» en sus condiciones de uso o de compra. Este último punto, que es fundamental, nunca es abordado por aquellos que atacan, más que critican, al Nutri-Score.
También es muy curioso leer los puntos de vista sobre los diferentes logos nutricionales, destacando el interés de tal o cual logotipo, según la interpretación del comentarista, que da una opinión muy personal en las redes sociales sin siquiera citar los trabajos en 12 países (entre ellos España) que muestran la superioridad de Nutri-Score respecto a otros etiquetados frontales.
Pero no deja de ser cierto que sigue existiendo una verdadera cuestión pertinente relativa a los edulcorantes y, sí, hay que volver a definir la posición de las bebidas edulcoradas en relación con las demás bebidas. Por otra parte, desde el diseño del Nutri-Score estaba prevista una actualización regular del algoritmo que subyace al Nutri-Score, únicamente sobre la base de datos científicos (sin dejar espacio a los grupos de presión que quisieran desnaturalizar Nutri-Score a su favor) y, evidentemente, esta cuestión (como algunas otras) será abordada sin duda por los científicos independientes que a nivel europeo serán los encargados en un futuro próximo de su actualización.
De cualquier modo, todo esto no impide, en el marco de una política nutricional de salud pública eficaz, recomendar a la población una alimentación frugal, basada principalmente en alimentos frescos, de proximidad y temporada, y con bajo grado de procesamiento. Al mismo tiempo se puede recomendar que, en caso de elegir alimentos envasados lo escojan a través de la utilización de Nutri-Score, teniendo en cuenta que tengan la menor cantidad de aditivos al revisando la lista de ingredientes, y privilegiando los alimentos poco procesados o no procesados, y si es posible aquellos BIO (con un logotipo certificado).
Nutri-Score, como cualquier herramienta de la ciencia no está libre de limitaciones y es muy enriquecedor criticarlo con la finalidad de que se introduzcan mejorías basadas en evidencias científicas sólidas. Lamentablemente aquellos que lo critican sólo lo hacen evocando algunos de los ejemplos en los cuales puede haber una duda, pero raramente señalan que Nutri-Score funciona perfectamente en decenas y decenas de miles de productos (más de 98 % de los alimentos existentes y puestos a disposición de los consumidores).
Ningún sistema de logotipo nutricional es perfecto al 100 % y, sobre todo, no cubre todas las dimensiones de salud de los alimentos, así pues, debemos ser humildes. Es importante señalar que más allá de las críticas pertinentes que pueden y deben hacerse a Nutri-Score, éste ha sido establecido mediante evidencias científicas sólidas que han permitido validar su algoritmo de cálculo y su formato gráfico. ¿Por qué hablar de Nutri-Score y atacar el algoritmo que lo sustenta omitiendo citar los numerosos trabajos científicos que validaron el mismo? Dar una opinión basada en su propia visión (por interesante que sea para el debate intelectual) no es un «método científico aceptable y crítico» si no se recuerda, al mismo tiempo, el gran número de trabajos que han sido realizados en ese ámbito.
Recordemos que Nutri-Score se basa en un algoritmo desarrollado a principios de los años 2000 por equipos de científicos de Oxford. Ha sido desarrollado y validado a partir de múltiples estudios realizados desde 2012 en colaboración con la OMS, investigadores australianos, y equipos europeos (entre ellos franceses y españoles).
Es muy lamentable ver en blogs críticas, que pueden incluso ser interesantes sobre cuestiones de fondo del algoritmo Nutri-Score, omitiendo totalmente los múltiples trabajos realizados sobre grandes cohortes en Francia, España y Europa (sobre decenas de miles de personas seguidos durante varios años en los que se ha evaluado la relación alimentación-salud). Se ha demostrado que el hecho de consumir alimentos mal clasificados por el algoritmo de Nutri-Score se asocia prospectivamente a un riesgo superior de desarrollo de cánceres, enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico, obesidad y mortalidad. Este es el punto más trascendental de la discusión sobre la eficacia de un logotipo como Nutri-Score.
Estamos totalmente de acuerdo que puede mejorarse, pero en su forma actual se ha demostrado ya, que la puntuación Nutriscore se asocia de forma directa y significativa con el riesgo de enfermedades crónicas. Esto es la mejor demostración qué se puede hacer en cuanto a la pertinencia y fiabilidad del algoritmo de Nutri-Score en términos de elección de los elementos incorporados en su cálculo, la asignación de puntos para los elementos utilizados o los umbrales seleccionados. Curiosamente, estas importantes publicaciones científicas nunca son citadas por aquellos que atacan el Nutri-Score ya que expresan sus propias interpretaciones.
A pesar de sus limitaciones e incluso, algunas debilidades que deben mejorarse, el algoritmo funciona bien como lo demuestran las asociaciones encontradas con el riesgo de enfermedades crónicas. Si no tuviera ningún sentido, como sugieren algunos comentaristas, no se observaría ninguna relación con la salud ni la enfermedad.
Por otra parte, se suele discutir del Nutri-Score o atacar su uso, en el contexto de los países mediterráneos, sin o criticando de forma infundada la metodología de artículos que no van en el sentido que ciertos blogueros o internautas quisieran (es curioso que personas que no han realizado nunca estudios ni publicaciones científicas se permiten criticar la metodología de los artículos o contradicen las conclusiones de los propios autores cuando existe un proceso de evaluación por expertos de calidad científica del artículo en las revistas a comité de lectura).
Recientemente, científicos españoles de alto prestigio responsables de la cohorte SUN (más de 20.000 personas seguidas durante 10 años) han demostrado la validez de la puntuación en la que se basa el Nutri-Score a través de su asociación con la mortalidad total y en particular por cáncer. Este mismo trabajo muestra además que el algoritmo del cálculo de Nutri-Score es coherente con las recomendaciones de Salud Pública españolas realizadas por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC), el Score de la pirámide alimentaria (con un score de 0–140 puntos) y el grado de adherencia a la dieta Mediterránea evaluado con varios índices. Es interesante que los autores españoles concluyen que sus resultados apoyan el interés de la aplicación de Nutri-Score en el conjunto de países europeos mediterráneos (lo cual incluye España, Italia, Grecia…).
Finalmente, la historia del Nutri-Score es bastante emblemática. Después de haberse enfrentado a las críticas infundadas de los industriales (y muchas multinacionales siguen activas para combatirlo), Nutri-Score se enfrenta hoy a una nueva forma de críticas a través de las redes sociales. Estas críticas no pretenden ser constructivas respondiendo a preguntas que cualquier ciudadano o profesional puede plantearse. Por el contrario, se trata de ataques a menudo violentos (y a veces insultantes) que frecuentemente no se apoyan en la ciencia sino en una visión sesgada y muy a menudo demagógica omitiendo los trabajos científicos que perturban sus razonamientos en beneficio de afirmaciones no científicas.
Es importante recordar a algunos blogueros que antes de omitir o criticar los trabajos científicos publicados que justifican el interés de Nutri-Score, deben saber que éstos han sido objeto de un riguroso proceso científico de evaluación por parte de comités de lectura independientes antes de su aceptación para publicación en revistas de alto factor de impacto. Deberían mostrar modestia y más humildad, ya que generalmente, estos comentaristas no suelen haber realizado o participado de ningún trabajo o publicaciones científicas que a menudo toman meses o años realizarlas y publicarlas. En general, se limitan a leer los trabajos de los demás (en el mejor de los casos que los lean más allá del resumen) y a interpretarlos ¡incluso, en ocasiones mal!
El papel como divulgador de la ciencia es lo suficientemente importante y respetable como para que no se posicionen como científicos sin tener la mayor parte de las veces la legitimidad para criticar o evaluar. No obstante, la ignorancia es muy atrevida.
En resumen, sería bueno que el público de las redes sociales, así como los periodistas y los profesionales de la alimentación, fueran conscientes de que, si los científicos «creen lo que ven», ciertos blogueros, influencers y gurús «ven lo que creen» y reescriben la ciencia como les parece para hacer reforzar sus ideas personales en pro de su propio beneficio…
Es una lástima, ya que las críticas constructivas podrían ayudar a los científicos y a la salud pública.
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Un resumen del artículo ha sido publicado en la revista El Confidencial-Alimente el 24 de Agosto del 2020
https://www.alimente.elconfidencial.com/consumo/2020-08-24/nutri-score-debete-cientifico-alimentacion-basada-en-ciencia_2720679/
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Serge Hercberg1, Pilar Galan2, Nancy Babio3, Jordi Salas-Salvadó4.
1 Profesor de Nutrición, Epidemiólogo. Université Sorbonne Paris Nord. Equipe de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle U1153 (Institut National de la Santé et de al Recherche Médicale / Institut National de la Recherche Agronomique/CNAM/Université Sorbonne Paris Nord), Bobigny, France. Unité de Nutrition et Santé Publique, Département de Santé Publique, Hôpital Avicenne (AP-HP), Bobigny, France.
2Médica, Nutricionista, Epidemióloga, Directora de Investigación INRA, Université Sorbonne Paris Nord. Equipe de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle U1153 (Institut National de la Santé et de al Recherche Médicale / Institut National de la Recherche Agronomique / CNAM / Université Sorbonne Paris Nord.
3Dietista-Nutricionista, Profesora y Responsable del Grado en Nutrición Humana y Dietética. Departamento de Bioquímica y Biotecnología, Unidad de Nutrición Humana, Universitat Rovira i Virgili, Investigadora adscrita al IISPV, Reus, y al Centro de Investigación Biomédica en Red Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
4Médico, Catedrático en Nutrición y Bromatología. Departamento de Bioquímica y Biotecnología, Unidad de Nutrición Humana, Universitat Rovira i Virgili. Hospital of Sant Joan de Reus, IISPV, Reus. Centro de Investigación Biomédica en Red Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
NUTRI-SCORE 