Articulos en espanol

El Nutri-Score y las otras dimensiones salud de los alimentos : informar lo mejor posible a los consumidores

La investigación científica ha permitido identificar varias dimensiones de los alimentos que pueden tener un impacto sobre la salud: 1) su composición nutricional, en particular la presencia de nutrientes favorables (por ejemplo, fibras, proteínas, minerales, vitaminas,…) o desfavorables (por ejemplo, los azúcares, las grasas saturadas, la sal,… ) y su densidad energética, 2) su grado de transformación y, en particular, el hecho de ser ultraprocesado (correspondiente a alimentos que han sido objeto de múltiples procesos industriales y/o que contengan aditivos alimentarios cosméticos u otros ingredientes industriales como aceites hidrogenados, azúcar invertido, etc.) y 3) la posible presencia de residuos de plaguicidas utilizados en su producción.

Por supuesto, no nos alimentamos de un solo alimento y ningún alimento puede considerarse en sí mismo perjudicial, aunque se puede reconocer que algunos tienen características más desfavorables para la salud que otros. Es la combinación de los alimentos y las cantidades consumidas lo que permite definir una alimentación «sana» o «malsana». Esto explica que las recomendaciones nutricionales de salud pública [1] no se refieran a alimentos específicos sino a grupos genéricos de alimentos (frutas y hortalizas, productos lácteos, embutidos, etc.) y a la alimentación global (no coma demasiado graso, azucarado, salado, limite los alimentos ultraprocesados y privilegie los alimentos Bio para los productos vegetales,…) [2].

Pero dentro de un grupo de alimentos genéricos (por ejemplo, productos lácteos, embutidos, productos a base de cereales,…), puede haber una gran variedad de tipos y formas de productos, especialmente cuando se tienen en cuenta los productos pre-embalados, de marcas diferentes que pueden presentar una gran variabilidad en sus ingredientes, su composición nutricional, su grado de transformación, el número y tipo de aditivos que contienen y si proceden o no de la agricultura orgánica.

Los vínculos entre cada una de las tres características de los alimentos considerados individualmente (nutrición, ultraprocesamiento/aditivos, plaguicidas) y la salud han quedado demostrados por numerosos trabajos epidemiológicos y experimentales [3-14]. Aunque los niveles de evidencia varían, el peso de cada una de estas dimensiones en términos de riesgo de enfermedades crónicas justifica plenamente que los consumidores estén informados de la forma en que cada alimento se caracteriza en relación con cada una de estas dimensiones.

La importancia de la dimensión nutricional

Además de las acciones de comunicación general, numerosos comités de expertos nacionales e internacionales, como la OMS, han propuesto el establecimiento de sistemas complementarios de información nutricional simplificada en los envases de los alimentos para ayudar a los consumidores a identificar de un simple vistazo la calidad nutricional de los alimentos en el momento de su compra, y poder comparar los productos entre sí.

Esta necesidad de información sobre la composición nutricional de los alimentos se justifica por los numerosos estudios relativos al impacto nocivo de una alimentación demasiado rica en sal, azúcar, ácidos grasos saturados y pobre en fibras, frutas y hortalizas, leguminosas y con una densidad energética excesiva sobre el riesgo de varios cánceres, enfermedades cardiovasculares, obesidad, hipertensión, diabetes de tipo 2, así como sobre la mortalidad [3]. Basándose en estos estudios se diseñó el logotipo nutricional Nutri-Score, que integra en su algoritmo los nutrientes y elementos cuyo consumo tiene un impacto demostrado sobre la salud [15]. Se trata de un logotipo gradual de 5 colores (superpuestos de letras de A a la E) que ha sido adoptado oficialmente en Francia, Bélgica, Alemania, España, los Países Bajos, Luxemburgo y Suiza. Numerosos estudios han validado el método de cálculo de Nutri-Score y su formato gráfico [16] y demostrado su eficacia de conformidad con la metodología de evaluación de los logotipos nutricionales recomendada por la OMS [17-19].

El algoritmo en el que se basa el Nutri-Score, que refleja el perfil nutricional global de los alimentos, también ha sido objeto de múltiples estudios en el marco de grandes cohortes francesas, españolas y en la cohorte europea EPIC (realizada en 10 países europeos). Todos estos estudios han demostrado que el consumo de alimentos menos bien clasificados por el algoritmo de Nutri-Score se asocia prospectivamente con un mayor riesgo de enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades cardiovasculares, aumento de peso, síndrome metabólico, etc.) y mortalidad. Estos estudios confirman también que la elección de los elementos que constituyen el algoritmo, la atribución de los puntos y los umbrales utilizados son perfectamente pertinentes.

La importancia del ultraprocesamiento

En las últimas décadas, asistimos a una modificación de los hábitos alimentarios con un aumento del consumo de alimentos ultraprocesados (alimentos sometidos a procesos de transformación industrial con adición de aditivos) que hoy contribuyen a más de la mitad de los aportes calóricos en muchos países occidentales. A menudo (aunque no siempre) se caracterizan por una menor calidad nutricional y por la presencia de aditivos alimentarios, compuestos neoformados y compuestos procedentes de envases y otros materiales de contacto.

Para evaluar el nivel de transformación de los alimentos, la clasificación NOVA se propuso en 2009 y se modificó en 2016 [20]. Permite clasificar los alimentos según 4 grupos, en función de su grado de transformación industrial: alimentos poco o nada transformados (NOVA1), ingredientes culinarios (NOVA2), alimentos procesados (NOVA3), alimentos ultraprocesados (NOVA4). Numerosos estudios han puesto de manifiesto la relación entre el consumo de alimentos ultraprocesados (NOVA4) según la clasificación NOVA y un mayor riesgo de diversas patologías crónicas [21-24].

Francia, al igual que otros países, ha integrado la noción de alimento ulprocesado en sus recomendaciones nutricionales para la población. Pero sin embargo, la información sobre el producto “ultraprocesado” todavía no se ha transpuesto directamente al nivel de los alimentos.

La importancia de los contaminantes, en particular los residuos plaguicidas

Por otra parte, un número creciente de estudios (en particular en el marco de la cohorte francesa NutriNet-Santé) observa un menor riesgo de patologías crónicas entre las personas que consumen más alimentos Bio o aquellas menos expuestas a los residuos de plaguicidas [12,25-28]. Ya existe en Europa un logotipo informativo, la etiqueta ecológico de la Unión Europea, correspondiente a un etiquetado de calidad que certifica que un producto comercializado es conforme con el Reglamento de la Unión Europea sobre la agricultura ecológica, basado en la prohibición de los fertilizantes y plaguicidas de síntesis.

Por qué no hay que ocultar ninguna de las dimensiones salud de los alimentos

Cada una de las tres dimensiones salud de los alimentos (composición nutricional, ultraprocesamiento, pesticidas) es importante, pero ninguna es exclusiva para resumir, por sí sola, el valor salud global de los alimentos. Los trabajos epidemiológicos confirman la importancia de cada una de estas dimensiones, independientemente unas de otras, en la sobrevenida de las enfermedades crónicas.

En varios estudios se ha demostrado que el efecto nocivo de los alimentos ultraprocesados sigue siendo significativo, incluso después de ajustar sobre la calidad nutricional de los alimentos. Pero en imagen de lo anterior, el efecto del componente nutricional es, también, independiente del nivel de transformación/ultra-transformación: en el marco de la cohorte NutriNet-Santé, las asociaciones entre la puntuación nutricional que sustenta el Nutri-Score y el riesgo de cáncer siguen siendo significativas después de ajustar respecto a la proporción de alimentos ultra procesados en la alimentación. Asimismo, los estudios sobre el papel de los plaguicidas tomando en cuenta la calidad nutricional de la dieta,  las asociaciones persisten.

Así que, en conjunto, está claro que la composición nutricional y el nivel de ultra transformación pueden afectar, cada uno de forma independiente, el riesgo de enfermedades crónicas mediante mecanismos específicos diferentes y probablemente de forma  complementara.

Aceptar la idea de que las tres dimensiones salud de los alimentos no son colineales sino complementarias.

Es cierto que las dimensiones nutricionales y de ultraprocesamiento, aunque diferentes, se superponen parcialmente: existe una asociación global entre el grado de transformación y la calidad nutricional de los alimentos. Sin embargo, si bien existe una concordancia entre ser un alimento ultraprocesado y, en general, de menor calidad nutricional, no es sorprendente que se encuentre, en menor número, alimentos considerados de mejor calidad nutricional pero que pueden ser ultraprocesados : un análisis de 220.522 alimentos ultraprocesados (NOVA4) de la base de datos Open Food Facts (de 2020) reveló que el 79% de los alimentos ultraprocesados se clasifican en C, D y E, el 13 % se clasifican en B y el 8 % en A. Por ejemplo, panes de molde completos o compotas de frutas sin azúcares añadidos pueden ser ultraprocesados y clasificados A por Nutri-Score.

Pero entre los alimentos considerados «no ultraprocesados» según NOVA (NOVA 1, 2, y 3), se encuentran algunos que son de menor calidad nutricional (ricos en grasas saturadas, en azúcar o en sal,…). Incluso entre los alimentos no o poco procesados (NOVA1), el 19,2% de ellos están clasificados en C, 7,4% en D y 3,3% en E. Por ejemplo, los puros jugos de uva son NOVA1 y clasificados en E por Nutri-Score (ya que contienen más de 160g de azúcar/litro). Del mismo modo, entre los alimentos industriales procesados (pero no ultraprocesados) clasificados como NOVA3, el 32,5% son D y el 16,3% E. Este es el caso, por ejemplo, de muchos quesos, galletas, chocolates,…

Finalmente, los ingredientes culinarios (NOVA2), como el azúcar, la sal, el aceite o la mantequilla no se clasifican como ultraprocesados, pero su composición nutricional justifica ser identificados como más bien desfavorable desde el punto de vista nutricional en consonancia con las recomendaciones de salud pública.

De hecho, la clasificación NOVA no integra la variabilidad de la composición nutricional de los productos en cada una de sus categorías. Por ejemplo, para los productos NOVA2 (ingredientes culinarios) no hay diferenciación entre las grasas vegetales y animales, ni siquiera entre los aceites vegetales lo que no permite reconocer aquellos cuya composición nutricional es más favorable y que deben privilegiarse en términos de salud pública, como el aceite de oliva o de colza, en comparación con los demás aceites vegetales (girasol, maíz, cacahuete, coco, palma, etc.). Sin embargo, Nutri-Score discrimina entre estos diferentes aceites con notas de C a E, lo que permite reconocer los aceites más favorables desde el punto de vista nutricional y de la salud.

Finalmente, por lo que se refiere a la presencia de residuos de plaguicidas, el hecho de que un alimento proceda de la agricultura ecológica no significa que sea necesariamente de buena calidad nutricional. Además, puede ser Bio pero también ultraprocesado. Es el caso, por ejemplo, de las formas Bio de las pastas para untar, ensaladas de catering, pasteles, salchichas o cereales de desayuno… Una galleta orgánica contiene en principio menos residuos de plaguicidas, pero su calidad nutricional seguirá siendo limitada y, en la mayoría de los casos, es ultraprocesada.

Las tres dimensiones de la salud de los alimentos no son colineales sino nociones complementarias. Pero actualmente hay corrientes, incluso en la comunidad científica, que a veces tienden a sostener que una de estas dimensiones es la más importante o la única que resumiría el valor salud global de los alimentos. Por ejemplo, algunos afirman que el hecho de ser «no ultraprocesado» bastaría para garantizar una calidad nutricional favorable, lo que no siempre es cierto… Otros exaltan solamente la calidad nutricional, refutando los peligros del ultraprocesamiento y de los aditivos. Del mismo modo, el efecto de «halo» del Bio es a veces utilizado por los industriales para dar una imagen global «salud» a un producto graso, azucarado o salado (¡incluso Bio el producto sigue siendo graso, azucarado o salado!).

Así que ¿cómo informar a los consumidores sobre las diferentes dimensiones salud de los alimentos?

Desde el punto de vista de la salud pública, es fundamental informar a los consumidores sobre cada una de las tres dimensiones salud de los alimentos: la calidad nutricional, el grado de transformación y la presencia de plaguicidas. Recientemente se han puesto en marcha varias iniciativas que proponen combinar en un solo indicador al menos dos de las dimensiones, si no las tres. Sin embargo, las ponderaciones utilizadas entre cada una de estas dimensiones no se basan hasta ahora en bases científicas sólidas, y los arbitrajes realizados cuando son discordantes no son objeto de un consenso científico. Por lo tanto, parece imposible combinarlas en el marco de un indicador sintético que resumiría por sí solo la valencia ‘salud’ global de los alimentos.

Las representaciones gráficas en forma de logotipos mostrados en la parte delantera de los envases de los alimentos son considerados  medios eficaces para proporcionar a los consumidores una información útil que pueden asimilar rápidamente. Lamentablemente, en el marco de los conocimientos actuales, ningún sistema puede agregar en un solo logotipo el conjunto de estas dimensiones de naturaleza diferente. Si no pueden combinarse en el mismo algoritmo, pueden combinarse gráficamente. Esto es factible, incluso si quedan puntos prácticos por resolver, añadiendo al Nutri-Score un reborde negro para los alimentos ultraprocesados y haciendo figurar al lado, para los alimentos Bio, la etiqueta oficial correspondiente.

Finalmente, la comunicación que acompañaría el logotipo es simple para la población general:


1) favorezca el consumo de  alimentos «no ultraprocesados» (sin reborde negro), privilegiando los mejor calificados por el Nutri-Score,
2) si, a pesar de todo, desea consumir un alimento ultraprocesado (con reborde negro), elija entre los que tengan el Nutri-Score más favorable y
3) dé prioridad, en la medida de lo posible, a los alimentos ecológicos cuando exista esta alternativa (especialmente para los alimentos vegetales).

Si bien los datos científicos actuales no siempre permiten jerarquizar los riesgos o beneficios asociados a cada una de las dimensiones, lo que hoy se sabe es que todos ellos son importantes a tener en cuenta. Por lo tanto, ha llegado el momento de informar a los consumidores en los envases de los alimentos sobre estas diferentes dimensiones y de no ocultar ninguna de ellas.

Bibliografía

1.         Herforth A, Arimond M, Álvarez-Sánchez C, Coates J, Christianson K, Muehlhoff E. A Global Review of Food-Based Dietary Guidelines. Adv Nutr Bethesda Md. 1 juill 2019;10(4):590‑605.

2.         HCSP. Révision des repères alimentaires pour les adultes du futur Programme national nutrition santé 2017-2021 [Internet]. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2017 févr [cité 31 oct 2017]. Disponible sur: http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=600

3.         GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Lond Engl. 11 2019;393(10184):1958‑72.

4.         WCRF/AICR. Cancer preventability estimates for diet, nutrition, body fatness, and physical activity [Internet]. World Cancer Research Fund. 2017. Disponible sur: https://www.wcrf.org/dietandcancer/contents

5.         Mozaffarian D, Appel LJ, Van HL. Components of a cardioprotective diet: new insights. Circulation. 21 juin 2011;123(1524-4539 (Electronic)):2870‑91.

6.         Schnabel L, Kesse-Guyot E, Allès B, Touvier M, Srour B, Hercberg S, et al. Association Between Ultraprocessed Food Consumption and Risk of Mortality Among Middle-aged Adults in France. JAMA Intern Med. 1 avr 2019;179(4):490‑8.

7.         Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Allès B, Debras C, Druesne-Pecollo N, et al. Ultraprocessed Food Consumption and Risk of Type 2 Diabetes Among Participants of the NutriNet-Santé Prospective Cohort. JAMA Intern Med. 16 déc 2019;

8.         Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, Andrianasolo RM, et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé). BMJ. 29 2019;365:l1451.

9.         Srour B, Touvier M. Ultra-processed foods and human health: What do we already know and what will further research tell us? EClinicalMedicine. févr 2021;32:100747.

10.       Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 14 févr 2018;360:k322.

11.       Schnabel L, Buscail C, Sabate J-M, Bouchoucha M, Kesse-Guyot E, Allès B, et al. Association Between Ultra-Processed Food Consumption and Functional Gastrointestinal Disorders: Results From the French NutriNet-Santé Cohort. Am J Gastroenterol. août 2018;113(8):1217‑28.

12.       Rebouillat P, Vidal R, Cravedi J-P, Taupier-Letage B, Debrauwer L, Gamet-Payrastre L, et al. Prospective association between dietary pesticide exposure profiles and postmenopausal breast-cancer risk in the NutriNet-Santé cohort. Int J Epidemiol. 30 août 2021;50(4):1184‑98.

13.       Kim K-H, Kabir E, Jahan SA. Exposure to pesticides and the associated human health effects. Sci Total Environ. janv 2017;575:525‑35.

14.       Mostafalou S, Abdollahi M. Pesticides: an update of human exposure and toxicity. ArchToxicol. févr 2017;91(1432-0738 (Electronic)):549‑99.

15.       Chantal J, Hercberg S, Europe WHORO for. Development of a new front-of-pack nutrition label in France: the five-colour Nutri-Score. Public Health Panor. 2017;03(04):712‑25.

16.       Hercberg S, Touvier M, Salas-Salvado J, On Behalf Of The Group Of European Scientists Supporting The Implementation Of Nutri-Score In Europe  null. The Nutri-Score nutrition label. Int J Vitam Nutr Res Int Z Vitam- Ernahrungsforschung J Int Vitaminol Nutr. 27 juill 2021;

17.       World Health Organization. Regional Office for Europe. Manual to develop and implement front‑of‑pack nutrition labelling: appendix [Internet]. World Health Organization. Regional Office for Europe; 2020 [cité 5 nov 2021]. Report No.: WHO/EURO:2020-1570-41321-56235. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/336989

18.       World Health Organization. Regional Office for Europe. Manual to develop and implement front‑of‑pack nutrition labelling: guidance for countries on the selection and testing of evidence‑informed front‑of‑pack nutrition labelling systems in the WHO European Region [Internet]. World Health Organization. Regional Office for Europe; 2020 [cité 5 nov 2021]. Report No.: WHO/EURO:2020-1569-41320-56234. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/336988

19.       World Health Organization. Guiding principles and framework manual for front-of-pack labelling for promoting healthy diets [Internet]. 2019 [cité 5 nov 2021]. Disponible sur: https://www.who.int/publications/m/item/guidingprinciples-labelling-promoting-healthydiet

20.       Monteiro CA, Cannon G, Moubarac J-C, Levy RB, Louzada MLC, Jaime PC. The UN Decade of Nutrition, the NOVA food classification and the trouble with ultra-processing. Public Health Nutr. janv 2018;21(1):5‑17.

21.       Elizabeth L, Machado P, Zinöcker M, Baker P, Lawrence M. Ultra-Processed Foods and Health Outcomes: A Narrative Review. Nutrients. 30 juin 2020;12(7):E1955.

22.       Lane MM, Davis JA, Beattie S, Gómez-Donoso C, Loughman A, O’Neil A, et al. Ultraprocessed food and chronic noncommunicable diseases: A systematic review and meta-analysis of 43 observational studies. Obes Rev Off J Int Assoc Study Obes. mars 2021;22(3):e13146.

23.       Crimarco A, Landry MJ, Gardner CD. Ultra-processed Foods, Weight Gain, and Co-morbidity Risk. Curr Obes Rep. 22 oct 2021;

24.       de Araújo TP, de Moraes MM, Magalhães V, Afonso C, Santos C, Rodrigues SSP. Ultra-Processed Food Availability and Noncommunicable Diseases: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 10 juill 2021;18(14):7382.

25.       Baudry J, Lelong H, Adriouch S, Julia C, Allès B, Hercberg S, et al. Association between organic food consumption and metabolic syndrome: cross-sectional results from the NutriNet-Santé study. Eur J Nutr. 2017;

26.       Baudry J, Assmann KE, Touvier M, Allès B, Seconda L, Latino-Martel P, et al. Association of Frequency of Organic Food Consumption With Cancer Risk: Findings From the NutriNet-Santé Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 1 déc 2018;178(12):1597‑606.

27.       Kesse-Guyot E, Rebouillat P, Payrastre L, Allès B, Fezeu LK, Druesne-Pecollo N, et al. Prospective association between organic food consumption and the risk of type 2 diabetes: findings from the NutriNet-Santé cohort study. Int J Behav Nutr Phys Act [Internet]. 2020 [cité 10 nov 2020];17(1). Disponible sur: https://link.springer.com/epdf/10.1186/s12966-020-01038-y

28.       Kesse-Guyot E, Baudry J, Assmann KE, Galan P, Hercberg S, Lairon D. Prospective association between consumption frequency of organic food and body weight change, risk of overweight or obesity: results from the NutriNet-Santé Study. Br J Nutr. 2017;117(2):325‑34.

Serge Hercberg, Pilar Galan, Bernard Srour, Emmanuelle Kesse-Guyot,
Mathilde Touvier

Université Sorbonne Paris Nord. Equipe de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle U1153 (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale/Institut National de la Recherche Agronomique/CNAM/Université Sorbonne Paris Nord), Bobigny, France.

Unité de Nutrition et Santé Publique, Dép. de Santé Publique, Hôpital Avicenne, Bobigny, France.

Un texto resumido de este artículo ha sido publicado en The Conversation : https://theconversation.com/nutri-score-nova-bio-comment-mieux-informer-sur-les-effets-sante-des-aliments-171980